週刊長野アンケートプレゼントフォーム

以下のアンケートにお答えいただき、希望のプレゼント(ひとつのみ)にチェックを入れて送信してください
※必要事項を記入し送信ボタンを押してください 締め切りは1月21日(水)
※該当紙発行前と締め切り以降の応募投稿は受理しません

掲載日
お名前
性別	男　女
年齢	歳
郵便番号
住所
メールアドレス
電話番号
今週の興味のもてる記事（改行・スペースは入れずに）
おたより交歓室（ご記入・投稿は任意。改行・スペースは入れずに）
本紙に対するご意見・ご感想（任意。改行・スペースは入れずに）
希望プレゼント	長野ロキシーから　「プラハの春　不屈のラジオ報道」の鑑賞券を3人に＝3面参照

※ご応募はお1人様1通までとさせて頂きます
なお、応募者多数の場合には抽選となります
（選考は先着順ではありません）

プライバシーポリシーに同意の上、送信してください