週刊長野アンケートプレゼントフォーム

以下のアンケートにお答えいただき、希望のプレゼント(ひとつのみ)にチェックを入れて送信してください
※必要事項を記入し送信ボタンを押してください 締め切りは10月22日(水)
※該当紙発行前と締め切り以降の応募投稿は受理しません

掲載日
お名前
性別	男　女
年齢	歳
郵便番号
住所
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電話番号
今週の興味のもてる記事（改行・スペースは入れずに）
おたより交歓室（ご記入・投稿は任意。改行・スペースは入れずに）
本紙に対するご意見・ご感想（任意。改行・スペースは入れずに）
希望プレゼント	うなぎの宿　住吉から　2000円分の食事券を10人に＝7面参照 合唱団あいから　第42回定期演奏会のペアチケットを3組に＝2面参照

※ご応募はお1人様1通までとさせて頂きます
なお、応募者多数の場合には抽選となります
（選考は先着順ではありません）

個人情報の取扱いについて

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記入いただいた個人情報は、投稿の内容確認とプレゼント発送に利用します。
おたより交歓室に記入いただいた場合は、担当者から連絡を入れさせていただく場合があります。
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